J轮船员受伤案保赔险理赔处理

前言：船员人身伤亡事故是常见的保赔险理赔事故之一。虽然船员伤亡案比较常见，处理上也比较常规化和程序化，但是在材料收集和提赔的过程中，还是有许多细节问题需要注意。因此，摘取下述案例，做简单的经验分享。

 

一、事故经过

 J轮开往R国P港途中，船员在气割货仓消防管的法兰螺丝时，气管与枪头连接部分破裂并喷射出火柱，烧伤了该船员的左手。事发后，船上进行了简单的消炎处理，后由于烧伤比较严重，绕航就近（K国）港口医院安排治疗。

 

二、理赔经过 

1、事故发生时，我司理赔部立即连同船长的事故报告一起提交协会报案；

2、在报案后，与客户取得联系，向客户了解受伤船员当时的情况以及船上采取的紧急治疗措施，并请客户收集相关船员材料和文件供核；

3、不定期跟进案件动态，等船员康复后，向客户收集提赔材料，并初步审核；

4、根据和客户确认过的索赔项目向协会提赔，与协会及客户多次沟通，推进理赔进程；

5、确认索赔项目和金额，完成赔付。

 

三、提赔难点和要点

本案在提赔时主要遇到了以下几个困难：

1、绕航费用  —— 该案相较一般的人伤案，其特殊之处在于产生了绕航费用。

1.1. 绕航的承保范围

       英文释义中，“diversion”和“deviation”均包含绕航的含义，但是保赔协会仅承保前者所指的绕航。这一区别的关键在于绕航的目的和性质是什么。PNI通常承保因下述事由而发生的船舶绕航：

a. 为了确保船上的生病或者受伤人员得到救治；

b. 为了等待替换人员（通常是替换下船接受治疗或被遣送的船员）发生的必要的绕航；

c. 为了送偷渡者或难民或其他海上获救人员上岸或者安置上述人员；

d. 为了搜寻被报告的失踪人员（本船或他船）；

e. 为了救助其他海上人命等。

可以看出，上述情况适用基本的人道主义和道德原则，但是也可能是负有法定义务（如《1989年国际救助公约》或者中国《海商法》）协助海上遇险人员的转移，如果违反此义务可能会产生责任。

Deviation,通常被用于描述在故意的或者非强制性的航线或者延迟的变更，就上述所讨论的意义而言，既然如此做的原因只是为了船东的个人利益并且经常与货方或者其他航程当事方的利益冲突，无法证明此种变更是合理的。鉴于Deviation经常产生责任或者损失，并且可能剥夺承运人抗可能享有的抗辩或者责任限制的权利，以及保赔保险的权利。而一个被证明合理的Diversion是不应该产生责任的。

 1.2. 绕航费用的计算（主要涉及燃油油耗的计算）

       一般地，PNI承保的绕航费用主要包括额外的燃油油耗，港使费以及其他因绕航产生的额外的开支和费用。本案涉及的绕航费用主要是燃油油耗和港使费两部分。在提赔过程中，协会对于港使费部分并无异议，但是对油耗部分的计算问题提出了异议。

a. 第一次，客户提交的绕航期间油耗未提供计算明细，协会要求补充算法；

b. 第二次，客户提交了绕航期间油耗的具体算法，但提赔部分未扣除绕航起始点到回到原航线地点期间的预计油耗，协会要求会员补充预计油耗量。

经过我们和船东以及协会的多次沟通，最终就油耗计算方法达成了一致。协会审核的关键在于“额外产生”，至于具体的算法，只要有理有据（例如，参照航海日志/轮机日志计算得出的平均油耗），协会普遍会接受船东提供的算法。

在遇到绕航送医的情况时需要注意：

a. PNI承保的是绕航产生的额外油耗部分，而不是绕航期间的油耗；

b. 油耗费用的计算需要以航海日志、轮机日志或船长绕航说明等为参考基准，并需要提供上一次的加油单和加油票据，以证明燃油费用的合理性。

c.  需注意“船员伤病亡”和“饶航费用”，分属于协会规则不同的承保项目，因此免赔额以高者为准。

 

2、医疗费用的赔偿责任归属

在处理医疗费用提赔时，要考虑以下两点，并在审核材料以及与客户沟通确认后再提交协会审核：

a. 受伤船员是否有社保？

b. 社保报销比例的确定及对应单据？

本案中受伤船员是购买了工伤保险的，并且报销了部分比例的医药费，但是船东客户并没有相关报销明细等单据，因此在提赔时，协会要求补充材料。就目前处理进程来看，协会是通融接受了这个比例，但是在赔案处理时，尤其是材料收集前期，可以提示船东在船员自行办理社保报销程序的情况下应当要求船员提供相应证明，以便有材料证实提赔比例的合理性。

扩展：如果提赔材料中有详细的医药清单，我们也可以根据清单内容查询并核实工伤可以报销的范围。

 

3、误工费的认定

a. CBA协议的效力？

本案中，船员除了和船东签订船员合同，还签订了CBA协议（中国船员集体协议），同时，在船员合同中明确了要参照CBA执行。根据CBA附件5（船员在船伤病亡处理行业标准）有关工伤处理的规定，船东与船员双方约定的治疗期不应少于16周，因此船东认为根据合同和CBA规定，应当以16周的标准提赔误工费。协会对这一观点存在异议。尽管过程中，我们多次和协会理赔员协商、沟通，但是协会仍然坚持按case by case的原则处理，并要求提供合理的证据材料。

 虽然协会认可CBA的效力，但是需要注意在赔案处理时，尽管有既定的规则和除外条款，但协会仍然根据个案的具体情况（case by case）进行理赔，并在审核相应证明材料的合理性的基础上予以认定。同时，也需要提醒船东客户注意，尽管CBA协议附件5中提及了16周的基准，但是在主合同中并没有明确且具体的书面约定，也会影响该条的适用效力。

b. 误工期的计算？

本案中，船东仅提供了船员治疗期的工资单，但工资单与其提供的医疗报告的治疗期间不匹配（工资单的期间远多于医疗报告显示）。此外，根据医疗报告显示，船员出院时已经痊愈，并且未开具任何病假条。在多次沟通后，我们最终说服协会通融赔付额外一个月的疗养期工资。

针对误工费的计算，医疗报告以及病假条都是十分重要的证据。从医疗报告中的出入院时间以及出院小结上主治医师的备注，可以了解到船员出院时的康复情况以及治疗期间。病假条则是证明船员出院后的休养期的合理性。尽管开具了病假条，协会仍然会根据船员的伤势情况和康复情况审核并考虑病假条所显示的期间的合理性。

四、经验分享及防损建议

本案是常见的船员人身伤亡事故，理赔的核心在于以下几点： 

1、证据的采集及合理性审核

       在理赔过程，尤其是提赔材料的前期准备过程中，善意提醒船东务必收集并保管好相关的证明单据、文件等，例如本案中的医疗费报销单据和病假条等。协会十分注重证据的采集以及证据合理性的审核工作，因此，船东应当做好充分准备，以避免协会因此提出异议而产生无法获得赔付的风险。

2、措辞的严谨性

       船员人伤案涉及材料比较多，更加需要注意相关材料措辞的严谨性。例如，索赔项目中经常存在的误工费和护理费，建议体现在医疗报告中，以避免协会对治疗期限和护理的必要性提出异议而拒赔。

3、仔细审核材料，提醒船东预期风险

       我们在船员人伤案的理赔时，尤其要注意材料的审核。一是要审核船东提供的材料（必要的）是否齐全；二是要审核船东提供材料的内容是否合理。仔细审核材料，有助于我们在提赔前期发现问题和疏漏，并及时与客户沟通，提示客户材料不足或措辞不当等可能存在的风险，提高理赔效率，减少拒赔风险。