案例分析—以s轮水手长S某眼睛受伤一案为例



案情梗概:
2016年12月7日,s轮的水手长S某在船敲铁锈时,不慎让铁锈皮进入左眼,当时S某的左眼视觉模糊,左眼流泪。经船长与大副检查后发现其左眼瞳孔处眼角膜有硬物划伤的痕迹。经船上采取急救措施后,水手长还是感觉视力模糊,微肿胀,白眼球发红,伴有灼热疼痛感。受伤船员在香港做了眼睛晶体摘除手术后,坐高铁回了家乡D市,医生建议不能坐飞机,怕飞机有压差,在D市还产生了后续治疗。
协会安排了检验师陪同S某去D市的眼科医院就诊,从医生和船员处了解到船员左眼受伤,溅入眼睛的异物在香港就医时已经取出;船员对香港就医时产生的费用情况不了解,当地代理垫付;在D市康复治疗的期间,S某大约每月需去医院做一次康复状况检查;在康复治疗的后期,左眼需植入人工晶体,视力最多能回复到0.3左右;受伤船员的康复治疗大约需要3-6个月。
2017年7月21日,船员进行了伤残等级鉴定,伤残鉴定结果为八级伤残。
2017年8月16日,我司理赔部向协会进行了提赔。


理赔处理流程:
1. 事故发生时,我司理赔部立即向S轮的保赔协会报案。
2. 在向S轮的报案后,与客户取得联系,向客户了解受伤船员的情况以及船方所采取的紧急措施,并请客户收集船员相关的证件材料等文件以供审核。
3. 在船员在家休养期间不定期询问船员情况,跟进案件动态。待船员康复后,向客户收集提赔材料,并进行初步审核。
4. 根据和客户确认过的索赔项目向协会提赔,与协会及客户多次沟通,推进理赔进程。
5. 确认索赔项目和金额,完成赔付。




本案争议点:
协会主张S轮船东应依据中国法律应为船员办理工伤保险事宜,然而事实上,船东没有为船员办理理工伤保险事宜。协会认为如果船员有工伤保险,则应该由工伤保险赔付船员,船东向协会索赔属于重复保险;即使船员没有工伤保险,那么船东违反了法律也不应该得到赔偿。


由于该船东不是登记注册于中国大陆的中国公司,船东不具备直接为船员缴纳包括工伤保险的资格。如果船东要为船员办理社会保险和工伤保险的,只能寻找中介公司通过船员派遣的方式为船员办理。然而实际情况是船东是与船员直接签署了合同。


理赔部与协会进行了抗辩:不管船东是否通过中介公司为船员办理工伤保险,船东和船员之间的雇佣关系不变,船员仍然可以根据司法解释向船东索赔医疗费、误工费、残疾赔偿金等。此时船东与船员为侵权关系。船员提赔的项目也是依据司法解释计算来的。


最终赔付结果:
根据S轮承保的保赔协会的条款规定,关于船员误工时间,协会最多只认可120天。除此之外,协会认可了其他船员索赔的费用。
除了我们为船员申请的误工费赔偿根据协会保险条款规定最多只能赔付120天,此船员的误工费最多只能计算到120天以外,协会认可了我们其他的提赔费用,扣除5000USD的免赔额之后,协会净赔付USD 36,894。